Vollmacht Abholung Patientenakte Muster

• Alle Textfelder enthalten Beispielformulierungen. Passen Sie einfach die Informationen in eckigen Klammern [ ] an, um die Vollmacht für die Abholung der Patientenakte individuell auszufüllen.
• Die Vorlage für die Vollmacht zur Abholung der Patientenakte wird genau so, wie sie hier angezeigt wird, in das PDF übernommen. Sie haben die Möglichkeit, das Dokument anschließend als Word zu speichern oder direkt auszudrucken.

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Vollmacht zur Abholung der Patientenakte

1. Angaben des Vollmachtgebers

Vollmachtgeber:

– [Max Mustermann]

– [Musterstraße 1, 12345 Musterstadt]

– [+49 123 456 7890]

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2. Angaben des Bevollmächtigten

Bevollmächtigter:

– [Maria Mustermann]

– [Ehepartner]

– [Musterallee 5, 54321 Musterstadt]

– [+49 987 654 3210]

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3. Informationen über den Patienten

Patient:

– [Hans Müller]

– [01.01.1980]

– [Musterstraße 2, 12345 Musterstadt]

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4. Umfang der Vollmacht:

Umfang der Vollmacht:

Hiermit bevollmächtigen wir, die Eltern bzw. gesetzlichen Vertreter des oben genannten Patienten, Frau [Maria Mustermann], alle notwendigen Dokumente und Unterlagen für die Patientenakte abzuholen, die während unseres Aufenthalts im Krankenhaus oder in der Klinik erstellt wurden.

+ Abholung medizinischer Unterlagen und Berichte.

+ Einsichtnahme in Behandlungsberichte.

+ Alle weiteren notwendigen Schritte zur Sicherstellung des Zugangs zu den Patientenunterlagen.

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5. Einschränkungen:

Einschränkungen:

Diese Vollmacht gilt ausschließlich für die Abholung der Patientenakte und erlischt automatisch nach der Abholung.

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6. Erklärung:

Erklärung:

Wir bestätigen, dass diese Vollmacht freiwillig erteilt wird und im besten Interesse des Patienten handelt. Die bevollmächtigte Person ist berechtigt, alle erforderlichen Informationen zu erhalten.

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7. Unterschrift des Vollmachtgebers:

Unterschrift des Vollmachtgebers:

– Ort: [Musterstadt]

– Datum: [01.05.2024]

– Unterschrift: [Max Mustermann]